• Davide Gaeta

Le nuove EVIDENZE SCIENTIFICHE sull'annegamento

Nel documento con le ultime Linee Guida IRC-ERC-ILCOR un vasto capitolo è dedicato all'arresto cardiaco cardiaco in circostanze speciali, tra i cui casi rientra l'annegamento.

La raccolta di studi osservazionali e studi su manichino hanno permesso di pubblicare una serie di risultati. Su determinate affermazioni di carattere tecnico e non sanitario mi trovo un po' in disaccordo, tuttavia, per rigore ho deciso di riportare integralmente le parole tratte dal documento, senza apporre modifiche o opinioni personali.

 

Dati raccolti

L’arresto cardiaco causato da ipossiemia pura non è comune. Esso si osserva più frequentemente come conseguenza dell’asfissia, che rappresenta la principale causa non cardiaca di arresto cardio circolatorio. In uno studio fatto ad Osaka, in Giappone, su 44,000 casi di arresti cardiaci extraospedalieri l’asfissia rappresentava il 6% degli arresti cardiaci in cui veniva tentata la rianimazione, e gli annegamenti il 2,4%.


La sopravvivenza dopo l’arresto cardiaco per asfissia è rara e la maggior parte dei sopravvissuti subisce lesioni neurologiche gravi. Lo studio di Osaka ha documentato rispettivamente la sopravvivenza a un mese e un esito neurologicamente favorevole in seguito ad arresto cardiaco dopo annegamento del solo 0,4-1,1%.


Su otto serie pubblicate che comprendevano un totale di 4189 pazienti con arresto cardiaco dopo annegamento in cui è stata tentata la RCP (rianimazione cardiopolmonare), la percentuale di sopravvivenza totale era pari al 4,3%; i sopravvissuti con un esito neurologico favorevole erano solo 45.


A seguito dei tentativi di rianimazione di questi pazienti, i soccorritori sono frequentemente in grado di ottenere il ROSC (ritorno alla circolazione spontanea), ma la successiva ripresa neurologica senza esiti è rara. È molto più probabile che i pazienti che hanno perso coscienza ma che non sono progrediti fino ad un arresto cardiaco abbiano un buon recupero neurologico.

 

Evidenze scientifiche

Il trattamento di una vittima di sommersione nei paesi con risorse elevate comprende spesso un approccio multiprofessionale, con diverse organizzazioni responsabili in modo indipendente delle differenti fasi di cura del paziente, a cominciare dall’iniziale soccorso in acqua per poi continuare con la rianimazione sulla scena e con il trasferimento in ospedale e quindi con la terapia ospedaliera e riabilitativa. Tentare il soccorso di un paziente sommerso ha importanti implicazioni in termini di risorse e può mettere a rischio gli stessi soccorritori. La principale conseguenza dell’annegamento è l’ipossia causata da compromissione respiratoria dovuta all’aspirazione di liquido nei polmoni. Se grave o prolungata, può causare arresto cardiaco. Un intervento precoce efficace è cruciale per migliorare la sopravvivenza e ridurre la morbilità.


La revisione sistematica aggiornata dell’ILCOR del 2020 ha esaminato l’influenza dei principali fattori prognostici sulla probabilità di risultati favorevoli delle operazioni di ricerca e di soccorso. La revisione ha trovato evidenze con certezza moderata in base alle quali la durata della sommersione risulta essere il più forte fattore predittivo dell’esito, e ne ha raccomandato l’uso quando si prendono decisioni relative alla gestione delle risorse e alle operazioni di ricerca e di soccorso. Il CoSTR ha sconsigliato l’utilizzo dell’età, del tempo di risposta dell’EMS, del tipo di acqua (dolce o salata), della temperatura dell’acqua e dell’evento testimoniato come criteri per indirizzare le decisioni prognostiche (prova di certezza molto bassa).


Gli approfondimenti di una scoping review hanno identificato evidenze limitate tratte da studi osservazionali e da studi su manichini relative al trattamento della vittima di annegamento. Le raccomandazioni ERC per il trattamento dell’annegamento sono quindi basate sul consenso tra gli esperti presenti nel gruppo che le ha redatte sulla base delle evidenze tratte dalla scoping review.


  • Somministrazione di ossigeno - Prove insufficienti per guidare l’uso preospedaliero della terapia con ossigeno nell’annegamento. Praticamente, considerare il trattamento del paziente ipossico con un supporto di ossigeno ad alto flusso prima dell’arrivo in ospedale, dove può essere eseguita la misurazione diretta dell’ossigenazione arteriosa per consentire la terapia controllata con ossigeno. Sono necessarie ulteriori ricerche per orientare verso la migliore modalità di trasporto e ottimizzare il monitoraggio preospedaliero.

  • Gestione delle vie aeree - Gli studi revisionati mostrano che l’intubazione è una procedura fattibile dopo un incidente di sommersione. L’associazione tra l’intubazione e gli scarsi esiti è quasi certamente influenzata dal fatto che la necessità di intubazione è un intervento limitato ai casi più gravi.

  • Strategia di ventilazione - La NIV (ventilazione non invasiva) sembra praticabile come trattamento per il danno polmonare causato da annegamento da moderato a grave. L’esperienza pubblicata comprende per lo più pazienti con GCS più elevato, emodinamicamente stabili. I pazienti sembrano rispondere entro 12-24 ore.

  • ECMO - Le evidenze identificate per l’insufficienza respiratoria grave sono coerenti con le linee guida che suggeriscono l’uso di ECMO (ossigenazione extracorporea a membrana) in pazienti selezionati con grave ARDS (sindrome acuta di malattia respiratoria).


Le raccomandazioni ERC per il trattamento dell’arresto cardiaco nell’annegamento sono quindi basate sul consenso tra gli esperti presenti nel gruppo degli autori delle linee guida sulla base delle evidenze della scoping review. Considerato che la durata della sommersione e la durata dell’arresto cardiaco sono gli indicatori prognostici chiave, dal gruppo di autori è fortemente raccomandato l’inizio della rianimazione il più presto possibile appena è sicura e praticabile.


  • Rianimazione in acqua - La rianimazione in acqua da parte di gruppi di soccorso ottimamente addestrati e che dispongono di un equipaggiamento per soccorso in acqua è possibile. Se sono disponibili gruppi di soccorso addestrati ed esperti, iniziare la rianimazione in acqua per il paziente incosciente e che non respira eseguendo ventilazioni fino a 1 minuto (≈ 10 ventilazioni), prima di tentare il trasferimento a terra. Se la respirazione non viene ripristinata, il paziente deve essere portato a riva/su un’imbarcazione senza ulteriori tentativi di ventilazione durante il soccorso in acqua. Al di fuori dei casi in cui è disponibile un gruppo di soccorritori ottimamente addestratati e con esperienza di soccorso in acqua, trasferire il paziente direttamente a terra/su un’imbarcazione. Un soccorritore senza equipaggiamento di soccorso, sebbene ben addestrato nel soccorso in acqua, deve comunque portare il paziente direttamente a riva.

  • RCP su imbarcazioni - La rianimazione su imbarcazione sembra fattibile ed efficace. Coloro che eseguono la rianimazione devono focalizzarsi su una RCP di alta qualità e fare attenzione all’affaticamento e considerare regolarmente la sostituzione dell’operatore alle compressioni toraciche.

  • RCP da parte degli astanti - La RCP da parte degli astanti nell’annegamento è possibile e sembra efficace. L’evidente superiorità della RCP convenzionale, che include la ventilazione, ha una plausibilità biologica, poiché l’arresto cardiaco associato all’annegamento è dovuto principalmente a ipossia. I risultati di questa revisione sono coerenti con il CoSTR dell’ILCOR, che raccomanda che le compressioni toraciche siano eseguite per tutti i pazienti in arresto cardiaco. L’ILCOR suggerisce che coloro che sono addestrati, competenti e disposti ad eseguire la respirazione bocca a bocca e le compressioni toraciche lo facciano per tutti i pazienti adulti in arresto cardiaco.

  • Uso del DAE (defibrillatore) - L’uso di un DAE nell’arresto cardiaco dovuto ad annegamento sembra possibile e sicuro. Le probabilità di un ritmo defibrillabile sono più basse rispetto ai casi di arresto cardiaco da causa cardiaca primaria. Considerando questo, il gruppo di autori ha considerato che l’inizio delle respirazioni bocca a bocca e delle compressioni cardiache dovrebbe avere la priorità. Questa indicazione è coerente con la raccomandazione di trattamento dell’ILCOR che consiglia, mentre il defibrillatore viene preparato per l’analisi, un breve periodo di RCP, che riveste probabilmente una particolare importanza quando l’arresto cardiaco è causato da annegamento.

  • Gestione delle vie aeree - Iniziare con le tecniche di gestione di base delle vie aeree e procedere gradualmente, secondo le abilità del soccorritore, fino a quando si ottiene una ventilazione efficace. Se è necessaria una gestione avanzata delle vie aeree, devono ricorrere all’intubazione tracheale solo i soccorritori con un’elevata probabilità di successo.

  • ECPR - L’ossigenazione extracorporea per il trattamento dell’arresto cardiaco o dell’insufficienza respiratoria grave causati da annegamento è possibile. Le prove identificate supportano la raccomandazione ILCOR di trattamento, che suggerisce che "la rianimazione cardiopolmonare extracorporea (ECPR) può essere considerata, quando disponibile, come terapia d’emergenza per pazienti selezionati con arresto cardiaco quando la rianimazione cardiopolmonare convenzionale non abbia avuto successo.

 

Fonte: https://www.ircouncil.it/linee-guida-rcp-2021/



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