Nell'ambito della gestione sanitaria delle emergenze correlate all'acqua, tutte le linee guida convogliano verso la priorità di somministrare ossigeno all'infortunato, e anche io come istruttore da diversi anni erogo corsi Emergency Oxygen Provider.
Vado a trattare questa importante tematica con un'intervista al Dott. Alessandro Marroni, Fondatore e Presidente del DAN Europe (Divers Alert Network), organizzazione leader nel campo della subacquea per tutto ciò che concerne sicurezza e assistenza.
Come è normata in Italia, la somministrazione di ossigeno nelle emergenze acquatiche? E all'estero?
Da diverso tempo in tutta l'Unione Europea c'è una normativa generale per la somministrazione dell'ossigeno medicale. Questo è considerato un farmaco, e come tale oggi non è più possibile possedere il contenitore (la bombola), quale resta sotto la responsabilità dello stesso produttore del farmaco; pertanto può essere solo noleggiato, dietro presentazione di una ricetta.
Nell'ambito dell'emergenza si tratta di una ricetta generale (ossigeno medicale per uso nel primo soccorso), e per la somministrazione al paziente non richiede la laurea in professioni sanitarie.
Quando in subacquea si parla di ossigeno, spesso si crea confusione tra quello impiegato per l'immersione (nitrox, miscele, rebreather, ecc) e quello per uso medicale in emergenza. Qual è la differenza dal punto di vista normativo per stoccaggio, approvvigionamento e impiego?
La norma sull'ossigeno medicale di cui parlavo prima non si applica all'ossigeno genericamente classificato come "gas respirabile", ossia quello per uso aeronautico, subacqueo, ecc.
In realtà la differenza è più fittizia che altro, visto che le caratteristiche sono le stesse: in entrambi non devono esserci impurità dovute ad altri gas, cosa invece meno stringente ad esempio nell'ossigeno per uso industriale (quello da saldatura, per intenderci).
Lo stoccaggio in tutti i casi deve essere fatto in ambienti protetti, non eccessivamente caldi, e in assenza di qualsiasi tipo di contaminazione oleosa o grassa, visto che la pericolosità è legata proprio al rischio incendio.
L'approvvigionamento cambia poiché, come visto prima, quello per uso medicale è soggetto alle norme citate, mentre nel caso di gas respirabile si tratta di un normale acquisto (cambia infatti anche il regime iva).
Quali sono gli incidenti più comuni nell'attività subacquea con autorespiratore che richiedono un trattamento con somministrazione di ossigeno? Si tratta di tre tipi di incidenti. I primi due sono le patologie da decompressione:
- MDD (malattia da decopressione) tipica di chi resta tanto tempo sott'acqua accumulando gas inerte (azoto) e risale in un tempo insufficiente per smaltirlo, non rispettando le tappe di decompressione
- EGA (embolia gassosa arteriosa) correlata al barotrauma causato dalla sovraespansione del polmone dovuta ad una risalita molto rapida, quindi con conseguente rottura della struttura polmonare ed entrata di gas nel torrente circolatorio.
Poi c'è la sindrome da sommersione (annegamento): in questo caso è necessario contrastare l'ipossiemia (mancanza di ossigeno trasportato nel sangue) che l'aspirazione di acqua, e quindi l'impedimento della funzionalità polmonare, provoca.
Nel primo caso si tratta di ridurre la quantità di gas inerte assorbito in eccesso durante l'immersione, e l'ossigeno aiuta il "lavaggio" dell'organismo da questo gas che compromette la stessa ossigenazione dei tessuti.
Nell'ultimo caso con la somministrazione si ossigenano meglio i tessuti, e quindi si previene il peggioramento dei danni che sono principalmente a carico del Sistema Nervoso Centrale (encefalo e midollo spinale) che insorgono quando l'ipossiemia degenera in ipossia (carenza di ossigeno all'interno delle cellule).
Invece per quanto riguarda gli incidenti correlati all'apnea, quali sono in questo caso le indicazioni in merito alla somministrazione di ossigeno? Nonostante l'ossigeno consumato dai processi metabolici, un apneista in profondità, per aumento della pressione totale, ha una elevata PPO2 (pressione parziale di ossigeno), quindi i tessuti sono nutriti. Invece durante la risalita l'abbassamento rapido della pressione provoca un rapido calo della PPO2: noi siamo abituati a reggere bene i cali lenti, mentre il calo rapido dell'ossiemia, tipico della risalita in apnea, è sopportato male.
Questa situazione, accoppiata all'aumento della CO2 (anidride carbonica), può portare a un blackout (sincope).
Questo può avvenire in modo diverso: in profondità per eccesso di CO2, oppure in risalita dove l'ipossiemia conduce alla nota "samba", contrazioni tonico-cloniche di natura ipossica.
La necessità di somministrare ossigeno dipende molto dalla situazione: se l'apneista risale e sta bene (o si riprende subito) potrebbe essere evitabile, poiché resta sufficiente il tenore di ossigeno presente nell'aria. Se invece ci sono state altre complicazioni come aspirazione di acqua o taravana (patologia decompressiva dell'apneista) il discorso cambia.
Teniamo comunque presente che, anche dove non necessario, la moderata somministrazione d'ossigeno non può far male a nessuno (i rischi della somministrazione di ossigeno normobarico potrebbero subentrare solo dopo diverse ore di somministrazione!).
A seguito di un incidente in acqua, una rapida valutazione neurologica del paziente sul posto potrebbe fornire informazioni anche in merito al trattamento da dover attuare?
La valutazione neurologica sul posto, più che dare indicazioni sul trattamento, fornisce informazioni in merito all'evoluzione clinica della situazione a chi deve poi accettare il paziente nel punto medico di soccorso.
È la valutazione clinica generica immediata che deve suggerire o meno la somministrazione di ossigeno, indipendentemente dal grado neurologico.
In ogni caso l'On-Site Neurological Assessment, per quanto fatto da laici, essendo strutturato e guidato, può far capire se nell'infortunato sono assenti sintomi neurologici oppure sono presenti delle compromissioni, con lo scopo di definire il tipo e la rapidità di intervento necessario: questa è la vera utilità.
Tra i device per la somministrazione dell'ossigeno vengono fortemente indicati il MTV (Manually Trigged Ventilator) e la BVM (Bag Valve Mask). Come funzionano e quali sono le differenze tra i due dispositivi?
L'MTV è un erogatore a domanda molto simile agli erogatori subacquei.
Permette all'operatore di erogare un flusso di ossigeno al paziente, premendo un pulsante che ricorda molto quello dell'erogatore subacqueo. Si tratta di flussi protetti in quanto hanno un sistema che limita la pressione di insufflazione, al fine di evitare il volutrauma delle vie aeree. È molto comodo, semplice da utilizzare, e facilita le altre manovre come l'iperestensione dal capo e il posizionamento della mandibola. È meno diffuso probabilmente per una questione di costi.
La BMV (pallone autoespandibile, generalmente detto AMBU) è uno strumento formato da maschera e pallone che permette di insufflare aria, oppure ossigeno qualora abbinato ad un reservoir (sacchetto gonfiabile) e sistema di somministrazione.
Bisogna saper posizionare le mani: una per mantenere la maschera sul volto del paziente e fare le azioni di leva per iperestendere il capo, l'altra per manovrare il pallone.
Poi ci sono altri device che richiedono una formazione specifica, come VenturiMask e CPAP, cui apprendimento non è detto sia riservato solo a personale sanitario, tuttavia, è richiesto un addestramento avanzato.
Quando si parla di "kit ossigeno", in tutto il mondo della subacquea (e non solo), è celebre l'unità Dan Pool Pack, comunemente chiamata "valigetta DAN". Di cosa si tratta e cosa contiene?
La valigetta contiene tutto ciò che si attacca alla bombola di ossigeno:
unità di erogazione multiuso polivalente che consente di erogare fino a due linee di flusso continuo e una di bassa pressione da collegare all'erogatore a domanda. Per quanto riguarda il flusso continuo, l'erogatore consente di dosare da 1 a 25 litri/minuto (nelle emergenze prima citate l'erogazione suggerita è di minimo 15 litri/minuto)
erogatore a domanda con maschera in silicone
maschere non-rebreather, ossia maschere oronasali con valvole di non-ritorno ai lati del naso che consentono l'espirazione, mentre l'inspirazione avviene attraverso un "sacchetto polmone" che si gonfia di ossigeno
Prima delle nuove normative conteneva anche la bombola, da 3 o 5 litri; ora esistono due modelli di valigetta: quella piccola senza lo spazio per la bombola, oppure quella grande che può ospitare una bombola di 3 litri che va affittata a parte.
La valigetta è galleggiante, totalmente stagna e ammortizzata, cosa che permette di proteggere l'unità di soccorso anche durante il trasporto in barca.
Le ordinanze delle Capitanerie di Porto prevedono obbligatoriamente la presenza di bombole di ossigeno e kit di somministrazione all'interno degli stabilimenti balneari. Nonostante ciò, purtroppo, ancora non si è diffusa una buona cultura dell'Oxygen Providing all'interno della comunità lifeguard, e si conoscono pochi casi di addetti al salvamento che lo hanno impiegato in qualche intervento. Un'opinione in merito a ciò? Un minimo addestramento va fatto negli ambiti del primo soccorso durante le formazioni dei lifeguard. Non ha senso saper usare uno strumento avanzato come un defibrillatore e poi non impiegare le adeguate dotazioni per la somministrazione di ossigeno.
I corsi ad oggi spingono tanto sulla rianimazione cardiopolmonare e sulla defibrillazione, ma ancora poco sulle skill legate alla somministrazione di ossigeno.
Esistono delle migliorie che il futuro potrebbe prevedere per la somministrazione di ossigeno nelle emergenze acquatiche (protocolli, device, formazione, ecc)?
Per quanto riguarda le attrezzature credo ci sia poco ancora da inventare.
Invece su formazione e protocolli, come già detto, c'è tanto da fare: far capire l'importanza dell'impiego di questo strumento.
Strumento che nelle emergenze acquatiche può supportare le funzioni vitali di una persona che ha subito un insulto che comporti situazione di ipossiemia, e quindi ipossia a carico degli organi vitali.
Si tratta di protocolli che dovrebbero entrare nell'automatismo, come lo è stato per tutte le manovre BLSD (posizionamento del paziente, valutazioni, rianimazione cardiopolmonare, utilizzo del defibrillatore, ecc). Oltretutto non si tratta di niente di nuovo, la somministrazione di ossigeno da sempre fa parte del normale protocollo per una persona che va in pronto soccorso.
I device sono ampiamente accessibili, è il processo educativo che andrebbe incrementato.
Che cos'è Divers Alert Network?
È un' organizzazione che nacque 40 anni fa, fondata negli USA dal Prof. Peter Bennett e in Europa dal sottoscritto.
Nacque essenzialmente per fornire un servizio di hotline, un numero di soccorso attivo 24 ore su 24 per assistere gli incidenti subacquei. Questo servizio di emergenza nacque per essere a disposizione di chiunque telefonava, non solo per gli iscritti che supportavano il DAN.
Insomma un protocollo molto simile alla chiamata al 118 (o 112): una centrale d'allarme che metteva in contatto il subacqueo infortunato con un medico subacqueo esperto, il quale poi effettuava una diagnosi a distanza sulla cui base fornire indicazioni su cosa fare .
Fin dall'inizio cercai anche di avere un supporto economico, nel senso di avere delle coperture assicurative che potessero garantire di poter intervenire, laddove necessario, anche con mezzi a pagamento (non c'è niente di peggio per un medico di sapere cosa fare, ma non avere i mezzi per farlo!).
Questo dava una copertura in caso, ad esempio, di un trasporto di emergenza, di un aereo sanitario, di una visita privata, oppure anche per tutelare un istruttore che incorreva in un incidente con un allievo durante un corso.
La Fondazione DAN è anche un ente di ricerca, censito dal MIUR, e come tale partecipiamo a diversi progetti di ricerca sia sull'apnea che sull'immersione con autorespiratore.
Siamo parte di diversi progetti europei, ma abbiamo anche una sezione di ricerca totalmente autonoma, indipendente da finanziamenti esterni.
Nel campo ormai siamo diventati uno dei maggiori enti che pubblicano sui giornali scientifici di alto livello internazionale, con oltre 450 pubblicazioni soltanto negli ultimi dieci anni.
Conduciamo attivamente ricerca in questo campo, in particolare adesso siamo estremamente impegnati nella telemedicina subacquea.
E infine c'è l'attività di educazione e addestramento: senza questa, casca tutto.
Attraverso i corsi di formazione vogliamo fornire ai partecipanti quella consapevolezza per poter prevenire gli incidenti o per intervenire adeguatamente quando accadono, oltre che portarli a far parte della rete di raccolta dati che possa poi fornire la strada giusta finalizzata a migliorare la sicurezza nel settore subacqueo. La vera ricerca si fa sul campo!
Attualmente siamo presenti in tutto il mondo, attraverso cinque strutture che operano con lo stesso criterio: America, Europa, Africa del Sud, zona Indopacifica-Australiana, Giappone.
DAN Europe è responsabile come area di intervento di tutta l'Europa continentale, del Mediterraneo, dell'Africa fino all'Equatore, dell'Oceano Indiano fino all'India e di tutta la Russia.
In ciascuna di queste aree è attivo almeno un nostro medico specialista in medicina subacquea, capace di parlare la lingua di chi chiama dai relativi Paesi, operando con protocolli comuni di intervento: le nostre centrali d'allarmi seguono tutte le stesse linee guida, e cooperano laddove necessario.
I nostri medici forniscono al paziente un supporto telemedico (simile a quello del CIRM), anche cooperando a distanza con i medici sul posto, soprattutto se non hanno una specializzazione in medicina subacquea, ed interagendo con una rete di oltre 400 camere iperbariche in tutto il mondo con cui abbiamo protocolli operativi prestabiliti.
